(一)职工基本医疗保险

1.职工基本医疗保险个人账户如何分配?

(1)在职职工(含灵活就业人员):45岁以下按年缴费基数2%划入;46岁以上按年缴费基数2.5%划入;

(2)退休人员:单位缴费的按年缴费基数4.6%划入;满15年不缴费的按社平工资的4.6%划入。

2.职工基本医疗保险门诊统筹如何报销?

职工个人及用人单位人均年缴费基数达到80%以上缴费标准的可以享受门诊统筹。

(1)起付标准:每人每年100元。一个自然年度内只扣除一次起付标准;

(2)报销比例:起付标准以上合规医疗费用 一级医疗机构统筹报销75%;二级医疗机构统筹报销65%;三级医疗机构统筹报销60%,门诊统筹报销限额每人每年1000 元;

(3)报销条件:个人账户——门诊特殊慢性病——门诊统筹。目前已开通(县人民医院、 县中医院、县妇幼保健院、崇阳康福医院、崇阳颐和医院)医保窗口直接报销。

3.职工基本医疗住院统筹如何报销?

(1)报销要求:报销时患者必须提供住院出院小结、费用清单、有效发票和医疗保险机构审批单,异地居住人员提供异地居住证。

(2)报销待遇:分一级、二级、三级医疗机构,异地居住、转诊转院。(附表)

住院治疗统筹报销

第二次住院起付标准降低100 元,退休人员分别按上述报销比例提高2%。没有办理转院转诊自行外出就诊的,政策内医疗费用个人先自费20%,再按规定报销。

(4)职工医保待遇等待期:欠费3个月之内的参保人员,从足额补缴的次月开始享受待遇;欠费超过3个月的,从足额补缴之日起3个月后开始享受待遇。欠费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

4.职工基本医疗保险大病如何报销?

(1)起付标准:每人每年 12000 元。一个自然年度内只扣除一次起付标准。

(2)支付比例:12000 元至 30000 元(含)赔付55%,30001 元至100000 元(含)赔付65%,100001 以上赔付75%。年度大病保险最高赔付限额实行上不封顶。

5.职工医疗保险意外伤害如何报销?

参保人员发生意外伤害后24小时内向医保经办机构报案,经调查核实无第三方责任人的医疗费用纳入基本医疗保险统筹报销。城镇职工意外伤害年支付限额医疗保险5万元,其中:基本医保支付 2 万元,大病保险赔付 3 万元。除外责任。下列住院医疗费用不纳入城镇职工意外伤害医疗保险赔付范围:

违反国家法律法规或违反地方行政法规的;

违反基本医疗保险政策的;

基本医疗保险基金不予支付。

意外伤害报案电话:0715-3395298

(二)城乡居民基本医疗保险

1.城乡居民基本医疗保险参保对象是哪些?

本县辖区内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍限制。城乡居民不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民医保，不得重复享受城镇职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

2.城乡居民基本医疗保险参保缴费时间是怎样规定的?

城乡居民参保实行年缴费制，缴费时间从每年9月1 日起至12月31日止，次年1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇。

3.错过缴费时间的城乡居民可以中途参保吗?

可以中途参保，对1月1日至6月30日参保的，缴费每人每年320元(以2022年为例)，并要在到账之日3个月后才能享受医保待遇；7月1日及以后参保的，个人全额缴费(包括320元及各级财政补贴部分)，并要在到账之日后3个月后才能享受医保待遇。刚出生的新生儿父母任意一方参加省内城镇职工基本医疗保险或城乡居民医保并按规定缴费的，新生儿可在完成户籍登记后在其父母任意一方参保地办理城乡居民基本医疗保险参保登记手续，免缴当年参保费用，自出生之日起享受出生当年的城乡居民基本医疗保险待遇，次年以新生儿本人身份参保缴费。

4.城乡居民基本医疗保险由哪个部门负责征收?

城乡居民基本医疗保险个人缴费由税务部门负责征收。

5.城乡居民基本医疗保险参保地点在哪里?

（1）通过指定金融机构直接缴费：参保居民持社会保障卡或身份证或户口本到税务部门委托的当地农村商业银行、邮政储蓄银行在规定时限内办理缴费手续，并领取缴费凭证。

（2）通过村(社区)缴费：参保居民在规定时限内到村(社区)委会缴纳医疗保险费，有村网格员登录湖北省电子税务局申报缴费，并为缴费人提供缴费凭证。

（3）通过税务部门办税服务厅（县政务服务中心三楼）直接缴费，开具税收完税证明。

（4）通过手机APP下载“楚税通”或“鄂汇办”进行网上实名制登记后进行个人直接缴费。

6.城乡居民基本医疗保险参保居民有哪些医疗待遇?

(1)门诊报销待遇：对实行药品零差率的基层医疗卫生机构在乡村(社区)定点医疗机构门诊发生的医药费按 50%比例进行报销，乡镇卫生院每日限额报销 25 元(一般诊疗费报销 9 元，个人支付 4 元)，村卫生室每日限额报销15元(一般诊疗费报销7元，个人支付 1 元)，个人年度封顶200元。

(2)住院报销待遇:

具体报销比例如下表:

②对符合生育政策的参保居民住院分娩,发生的合规医疗费用纳入住院报销,年最高支付限额900元，贫困人口在县域内定点医疗机构生育政策范围内报销比例“四位一体”达到90%。

③转院转诊管理。城乡居民医保严格实行分级诊疗工作,遵循县域内基层首诊,逐级转诊的原则,控制县域外转诊率。由所在地医共体牵头单位出具转诊证明办理转诊手续,住院费用按威政办发〔2020〕3号第十四条相关规定报销。异地居住人员、急诊住院按威政发〔2020〕3 号第十四条相关规定管理。

A.县域外市内转诊待遇。普通居民到市内定点医疗机构住院不需要办理转诊手续,其合规医疗费用个人自费5%、住院起付标准1100元,住院报销比例60%。

B.在市外未办理转诊手续或自行在市外定点、非定点医疗机构住院的,其基本医疗保险和大病保险合规住院医疗费用个人先自费50%,余下部分按转诊报销比例报销。

C.贫困人口转诊。农村已脱贫人口应严格遵循县域内基层首诊、逐级转诊原则,在县域内或按规定转诊到县域外指定转诊定点医疗机构就医的,享受健康扶贫政策。农村已脱贫人口未按要求办理转诊手续，不在县域外指定医疗机构就医的,不享受健康扶贫政策。

授权转诊医院：崇阳县人民医院、崇阳县中医院负责办理因病情需要转往县外医疗机构住院的转诊手续；精神病由崇阳县精神病防治所负责办理转诊手续；其他医疗机构原则上只能向县医院、中医院转诊病人。

市级转诊贫困人口指定医疗机构：市中心医院、市中医医院、市妇幼保健院、湖北科技学院附属二医院、市结防院、爱尔眼科医院、徐辛勤医院、麻塘风温病医院、咸宁市七彩梦康复中心。

省级转诊贫困人口指定医疗机构：省人民医院、省妇幼保健院、省肿瘤医院、武汉大学中南医院、中国人民解放军中部战区总医院、武汉金银潭医院、武汉亚洲心脏病医院等。

④城乡居民意外伤害发生时,应在24个小时内向承保的商业保险公司报案(报案电话:0715-3395298),商保公司应及时核查,属于意外伤害医疗保险赔付范围的书面通知参保患者,不属于意外伤害医疗保险赔付范围的应说明原因书面告知。意外伤害发生时参保患者(或家属)24 个小时内未向承保的商业保险公司报案的,意外伤害医疗保险不予赔付。意外伤害年支付限额,与普通疾病一样不低于146208元。下列住院医疗费用不纳入城乡居民意外伤害医疗保险赔付范围:

违反国家法律法规或违反地方行政法规的;

违反基本医疗保险政策的;

基本医疗保险基金不予支付的。

(3)大病保险报销待遇实行上不封顶

7、哪些人群可享受两南(高血压、穗尿病)报销政策?必须同时满足下面3个条件方可享受。

(1)已参加我县城乡居民基本医疗保险的参保人员

(2)经二级及以上定点医疗机构规范诊断,确诊为高血压、糖尿病并采取药物治疗的“两病”患者;

(3)未达到我县城乡居民医保慢性病鉴定标准的。

8、两病患者有哪些待遇?

(1)年度累计起付标准50元,与普通门诊统筹起付标准合并计算。

(2)参保患者“两病”门诊药品费用统筹基金政策范围内支付比例为50%。

(3)一个年度内,高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用,医保基金最高支付限额均为400元(含普通门诊统筹支付限额200元,普通门诊统筹支付限额以上部分不设日支付限额),同时患高血压、糖尿病的年度最高支付限额不重复计算。