咸宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章总则

 第一条根据《湖北省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》(鄂政办发〔2020〕9号)规定，结合我市实际，制定本办法。

     第二条本办法适用于在我市行政区域内参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的所有组织单位和个人。

 第三条城乡居民医保市级统筹，实行统一政策制度、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统、统一基金管理等“五统一”的基本医疗保障制度。

 第四条保障措施

     (一)加强组织领导。各县(市、区)人民政府要充分认识做实城乡居民医保市级统筹的重要性和紧迫感，切实提高政治站位，强化组织领导，压实工作责任，做到分工明确、配合密切、机制健全，确保各项措施落实到位，确保按全市统一部署全面实施。

     (二)明确职责分工。医疗保障部门负责城乡居民医保市级统筹的综合管理、政策制定、经办服务等工作;财政部门负责落实财政补助政策，加强基金财务管理，会同相关部门做好基金预算和监管工作;人社部门负责配合做好城乡居民医保信息系统移交前的相关工作;税务部门负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作，各乡镇、村组、学校(园、所)协助落实征收任务，做好医保征收资金安全管理工作;卫健部门负责做好医疗服务监管工作，有效规范医疗服务行为;审计部门负责做好城乡居民医保基金的审计工作。各有关部门要相互配合，形成合力，确保基金运行安全，参保群众就医报销更加便捷。

第二章统一政策制度

     第五条保障范围。参加我市城乡居民医保的人员，均按本办法依法纳入城乡居民医保保障范围，不受户籍限制。城乡居民不能同时参加城镇职工医保和城乡居民医保，不得重复享受城镇职工医保和城乡居民医保待遇。

 第六条筹资方式和标准。城乡居民医保基金按照个人缴费与政府补贴相结合的方式筹集。政府补贴标准和个人缴费标准，严格执行国家和省规定的筹资政策。

 第七条参保缴费。城乡居民医保实行年缴费制。缴费期原则上为当年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇。

 (一)在校大(中专)学生，缴费期为当年9月1日至12月31日，待遇享受时间为当年9月1日至次年8月31日。

 (二)新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续，免缴当年参保费用，自出生之日起享受当年医保待遇，次年以新生儿本人身份参保缴费。

 (三)失业后中断职工医保缴费的失业职工，从中断就业之日起3个月内(以《单位解除或(终止)劳动合同证明书》时间为准计算)选择参加城乡居民医保，按规定缴纳城乡居民医保费的，从缴费之日起(以缴费凭证日期为准)享受当年城乡居民医保待遇;3个月后缴纳城乡居民医保费的，视为年度中途参保。

 (四)参保关系接续。城乡居民医保关系由异地转入的，从原参保地转出之日起3个月内办理参保缴费手续。符合政策规定从城镇职工医保转入城乡居民医保的，在城镇职工医保缴费(年度无欠费)期满之日起3个月内办理参保缴费手续。按上述规定时间办理转入参保缴费手续的，从缴费之日(以缴费凭证日期为准)起，办理入院登记手续后发生的合规住院医疗费用，按当年城乡居民医保政策待遇结算。

 参保城乡居民未按规定时间参保缴费的，视同年度中途参保。

 (五)年度中途参保。

 1.6月30日前办理参保登记手续的，按当年城乡居民医保个人缴费标准缴纳医保费;6月30日后办理参保登记手续的，不享受当年各级财政参保补助，应按当年城乡居民医保筹资标准(含个人缴费标准和各级财政补助标准)缴纳当年医保费。

 2.年度中途参保的，从缴费到帐之日起计算待遇等待期，时间为90天，待遇等待期内发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付。

 第八条基本医保待遇

 (一)门诊待遇。

 1.门诊统筹。城乡居民医保门诊统筹限二级及以下定点医疗机构就诊结算，年度累计起付标准50元，报销比例为50%。年基金最高支付限额:普通门诊统筹200元，经认定为“两病”患者(高血压、糖尿病)400元。

 实行基本药物制度的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)、村卫生室不设起付标准。

 2.门诊慢性病待遇。门诊慢性病配额分为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类病种管理。《湖北省城乡基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省城乡基本医疗保险诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险部分支付费用的医用材料目录》(以下简称医保“三个目录”)内医疗费用，乙类项目医疗费用先由个人自费，余下部分及甲类项目支付比例为60%。Ⅰ类病种年最高支付限额(门诊慢性病费用与住院费用合并计算)原则上不超过基本医疗保险年基金最高支付限额;Ⅱ类病种年医疗费配额标准3600元;Ⅲ类病种年医疗费配额标准1600元。

 具体病种、配额标准和管理办法由市医疗保障局另行制定。

 (二)住院待遇。

 1.起付标准:市内一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务机构，下同)200元，二级医疗机构600元，三级医疗机构1000元，市外转诊1600元。

 2.报销比例:起付标准以上的住院医保“三个目录”内(以下简称政策内)医疗费用，医保基金支付比例分别为:定点医疗机构市内一级85%，二级70%，三级60%，市外55%。

 (三)生育医疗待遇。符合生育政策的参保城乡居民住院分娩住院政策内医疗费用，年基金最高支付限额900元。

 (四)意外伤害待遇。参保城乡居民遭受外来的、突然的、非本意的和无第三责任人的意外伤害所发生的当年当次和后续治疗政策内住院医疗费用(包括治疗其他疾病)，纳入城乡居民意外伤害医疗保险保障范围。待遇标准与城乡居民医保、大病保险政策待遇一致。

 (五)年支付限额。城乡居民医保统筹基金年最高支付限额，按上年度全市城乡居民人均可支配收入的6倍确定。

 第九条大病保险待遇。按照《市人民政府关于印发咸宁市城乡居民大病保险实施办法的通知》(咸政规〔2017〕4号)规定执行，省、市大病保险政策调整时，随同调整。

 第十条贫困人口医疗保险待遇政策，按照《市委办公室 市政府办公室印发<关于进一步完善农村贫困人口基本医疗有保障的若干规定>的通知》(咸办发﹝2019﹞6号)要求执行，省、市农村贫困人口基本医疗保障政策调整时，随同调整。

 第十一条目录管理。严格执行医保“三个目录”内的乙类项目医疗费用，个人先自付比例为:

 (一)乙类药品项目医疗费用为10%;

 (二)“血液制品”(含血浆、白细胞、红细胞、血小板、全血等)乙类项目的医疗费用为30%;

 (三)特殊药品按省、市医保局规定的先行自付比例执行，原则上不超过省医保局规定的先行自付比例;

 (四)乙类诊疗、检查项目的医疗费用10%;

 (五)“血液透析”乙类诊疗项目的医疗费用为0.5%;

 (六)医用材料目录中综合医疗服务类和医技诊疗类项目医疗费用为10%;

 (七)医用材料目录中临床诊疗类、中医及民族医诊疗类及手术治疗类(含新增)项目医疗费国产为15%、进口为30%;

 (八)住院床位费超出标准的费用;

 (九)本办法规定的县域外转诊、就诊应由个人先行自付费用。

 第十二条下列原因发生的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付:

 (一)应当从工伤保险基金中支付的;

 (二)应当由第三人负担的;

 (三)应当由公共卫生负担的;

 (四)在境外就医的;

 (五)自杀、自残(重度残疾人、精神病人除外)、酗酒的;

 (六)斗殴、吸毒及其它违法犯罪行为所致伤病的;

 (七)国家、省、市有关基本医疗保险政策规定不予支付的费用。

第三章 统一医疗服务协议管理

 第十三条统一协议管理。市医疗保障部门制定统一的定点医药机构协议管理办法，制定统一的医疗服务协议文本，完善定点医药机构履行协议的考核办法，建立健全定点医药机构动态准入退出机制。指导督促各县 (市、区)医疗保障部门落实属地管理责任，加强对定点医药机构协议签订和履行情况的监督检查。

 第十四条统一医疗服务管理。

 (一)参保患者在市域内定点医疗机构就医，实行“一卡就医，一站服务，一票结算”。县(市、区)参保患者到市级二级及以上定点医疗机构住院，政策内医疗费用个人先自付5%，住院起付标准1100元。

 (二)市域外转诊，办理了转诊备案登记手续的，定点医疗机构政策范围内医疗费用个人先自付10%，非定点医疗机构个人先自付20%。未办理转诊备案登记手续的，政策内医疗费用个人先自付50%。

 (三)办理了异地居住备案手续的，异地发生的医疗费用按参保地三级医疗机构待遇标准执行;回参保地就医在本地定点医疗机构直接结算报销。

 (四)按照市、区一体化管理要求，市直居民，包括按咸政办发﹝2017﹞35号文件划归到咸安区管理的温泉办事处城镇居民(含咸安区管理的中小学校在校学生、在园幼儿)，在市直定点医疗机构就诊，视同县域内就诊管理，市内转诊费在市级统筹基金中列支。

第四章  统一经办服务

 第十五条按照“基金向上集中、服务向下延伸”的要求，城乡居民医保业务由市、县、乡(镇)三级经办机构负责落实经办工作，具体经办规程由市医疗保障局另行制定。

第五章统一信息系统

 第十六条按照国家和省统一的建设规范和标准，建立覆盖全市各级医保经办机构、乡镇和社区业务办理平台、定点医药机构信息结算平台，实现全市范围内参保居民就医“一站式”即时结算。

第六章 统一基金管理

 第十七条统一基金核算管理

 (一)2020年10月1日起，征缴的2021年城乡居民医保基金实行统一征收，统一核算。全市各级税务部门征收的城乡居民医保费按规定及时全额缴入国库，再划转至市财政社保专户;市、县(市、区)财政部门按规定及时将中央、省和本级城乡居民医保补助资金拨入市财政专户。

 (二)2021年1月1日零时起，全市城乡居民医保实行统一医保信息系统，统一待遇支付标准，基金实行市级统收统支。

 第十八条统一基金账户管理。市财政部门设立统一的城乡居民医保基金财政专账，市本级和各县(市、区)医保经办机构分别设立基金支出户专账。市级统筹前各县(市、区)累计结余基金可暂存放在当地基金财政专账，由市统一管理和调度使用。

 第十九条完善基金预算管理制度。实施基金预算绩效考核管理，以市为单位统一编制基金预、决算。市级医疗保障部门根据市级预算，统一向同级财政部门申报基金使用计划，财政部门及时拨付。市级医保经办机构根据各县(市、区)月基金支出计划，及时向县(市、区)医保经办机构支出户核拨结算。严格按照批准的预算和规定程序执行，不得随意调整。在执行中因特殊情况需要调整的，按社会保险基金预算调整程序经市人民政府批准后执行。

 第二十条明确风险分担机制

    （一）加强收入管理。各县(市、区)因未严格执行缴费政策或未按规定安排财政补助资金及管理不善等情况造成基金收支缺口的，由当地政府负责弥补到位。

    （二）加强支出管理。各县(市、区)医保、财政部门要加强基金的支出管理;市医保、财政部门要加强基金监管，实施基金预算绩效考核。

    （三）建立风险储备金制度。储备金按照当年城乡居民医疗保险基金预算收入的5%提取，列入当年医保基金支出预算。

 (四)一个预算年度内，各县(市、区)城乡居民医保基金收支出现缺口时，先由各县(市、区)统筹前历年累计结余基金进行弥补;弥补不足时，各县(市、区)完成年度收支计划的，由市级统筹累计结余进行弥补;市级统筹累计基金结余弥补不足的，由风险储备金弥补;风险储备金弥补不足的，由市县共同承担，其中，市级承担5%，各县(市、区)承担95%。

 第二十一条市级统筹前结余基金管理

 (一)市级统筹前各地应对历年医保基金结余以及债务、欠费(含历年欠缴城乡居民大病保险市级统筹资金)等情况进行清理审计，不得将统筹前的债务和缺口带到新的市级统筹制度中。

 各县(市、区)市级统筹前的债务和缺口，由当地政府负责化解。

 (二)自2021年1月1日起，各县(市、区)2020年底城乡居民医保累计结余基金，由市统一管理和调度使用，如需动用，应严格按照文件规定向市医疗保障局和市财政局报批，任何单位或个人不得随意动用，否则将依法依规追究相关单位责任人的责任。

 具体市级统筹基金预算管理办法，由市医疗保障局、市财政局共同制定，报市政府批准后执行。

第七章附则

 第二十二条本办法在实施过程中，国家、省对有关政策作出调整、或在执行过程中需要完善时，由市医疗保障部门会同有关部门对本办法进行调整，报市政府同意后执行。

 第二十三条本办法由市医疗保障局会同市财政局负责解释。

 第二十四条本办法自2020年10月1日起施行。有效期5年。市政府已有规定与本办法不一致的，按照本办法规定执行。