一、服务对象

辖区内新冠肺炎治愈患者，按自愿原则需要提供心理疏导服务的新冠肺炎治愈患者家属成员和医务人员。

二、服务内容

(一)首次筛查评估

对新冠肺炎治愈患者采用12项一般健康问卷(GHQ-12)进行筛查评估，GHQ分值<3分，治愈患者进行居家康复。GHQ分值≥3分，需采用抑郁症筛查量表(PHQ-9)、广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、失眠严重指数(ISI)、创伤后应激障碍筛查量表(PCL-5)进行进一步筛查评估(以下简称4项量表):4项量表中出现1项或以上分值在中度及以上的，评估不稳定患者，基层卫生机构在征得患者或监护人同意后，向上级精神专科医院转诊，进行机构康复;除不稳定患者外的其他患者，在上级精神卫生医疗机构指导下由家庭医生团队进行社区康复。(上述问卷及量表详见附1)

4项量表中度及以上计分:

(1)抑郁症筛查量表(PHQ-9) ≥5分

(2)广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)≥5分

(3)失眠严重指数(ISI) ≥15分

(4)创伤后应激障碍筛查量表(PCL-5)≥33分

将评估结果填录入新冠肺炎患者个人补充信息表。

(二)随访评估服务

对治愈患者，经首次筛查评估后，进行分类干预。原则上每月为治愈患者提供1次随访评估服务，随访内容包括:

1.询问上次随访到此次随访期间的心理健康状况。

2.进行量表评估。

3.询问患者恢复情况和生活方式。

4.了解患者康复训练情况。

随访方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视、远程视频等。

对居家康复患者，第1-3月，每个月进行1次随访，采用12项一般健康问卷(GHQ-12)评估，GHQ-12分值<3分，继续居家康复;GHQ-12分值≥3分，应采用4项量表评估，并转为社区康复;持续3个月居家康复后，如患者要求，第4-12月可每3个月随访1次，并采用GHQ-12问卷评估。

对社区康复患者，每个月进行1次随访，采用4项量表进行评估，连续2个月正常，可转为居家康复;连续2次随访中，4项量表中任一量表评估在中度及以上，在征得患者或监护人同意后，向上级精神卫生医疗机构转诊，进行机构康复，并在2周内主动随访转诊情况;其他情况继续维持社区康复。

基层医疗卫生机构随访评估时同时提供居家和社区康复服务，服务内容见分类干预项，将随访评估服务记录填写入服务记录表。

(三)分类干预内容

1.居家康复。基层医疗卫生机构提供健康教育、推送健康信息、发放心理科普手册或折页、告知心理服务热线和线上平台(湖北省精神卫生中心“强肺心理支持系统”、武汉市精神卫生中心“抗疫心理援助平台”)、心理咨询、心理自助等服务。

2.社区康复。基层卫生医疗机构在提供评估时，提供上述居家康复服务内容外，同时另提供阳光驿站、综治中心等场所为患者提供放松训练、“蝴蝶拍”、安全岛技术、保险箱技术、遥控器技术等相关服务。

3.机构康复。对转诊患者，由精神卫生医疗机构依据患者病情提供专业诊疗服务。鼓励各地在康复医院门诊中提供多学科的康复服务，将精神卫生专业人员纳入团队之中，为治愈患者提供全面优质康复和心理服务。基层医疗卫生机构和精神卫生医疗机构在治疗过程中，若发现存在严重心理行为问题或有明显自杀自伤风险的个体，应及时收治入院或转诊，由专科医生进行诊疗和提供服务，同时将信息反馈给患者所在签约服务机构，纳入重点人群实施网格化服务管理。

(四)转介服务

1.基层医疗卫生机构不具备相应能力的，或患者已经发生或可能发生自伤、伤害他人等危险行为，或连续2次随访中4项量表中任一量表评估在中度及以上，在征得患者或监护人同意后，由基层医疗卫生机构填写双向转诊单(转出)，将患者转介到上级精神卫生医疗机构进行机构康复。

2.患者在上级精神卫生医疗机构治疗情况稳定后，由上级精神卫生医疗机构填写双向转诊单(回转)，将患者转回到基层医疗卫生机构社区康复或居家康复。

3.基层医疗卫生机构与上级精神卫生医疗机构要做好对接转诊服务。

4.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估讲展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

三、服务流程

四、服务要求

(一)各县(市、区)卫生健康部门要将新冠肺炎治愈患者诊治信息推送至相关乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室，将治愈患者纳入健康管理范围，按服务规范提供评估、随访和居家、社区康复服务。

(二)新冠肺炎治愈患者的居家康复和基层医疗卫生机构的心理疏导服务纳入家庭医生签约服务内容，由家庭医生团队提供管理服务，与门诊服务相结合，提供主动、全程服务，并与上级定点医院建立转诊服务机制，落实新冠肺炎治愈患者心理疏导闭环管理服务。对未能按照健康管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系，保证管理的连续性。

(三)上级精神卫生机构要对基层医疗卫生机构提供定期进行技术指导与日常医疗技术支撑，确保基层医疗卫生机构为治愈患者提供安全、优质的心理疏导服务。

(四)加强宣传，鼓励和帮助患者接受心理健康服务，指导患者参与社会活动。

(五)每次提供服务后及时填写随访表(见附2)，将相关信息记入患者的健康档案。

五、工作指标

新冠肺炎治愈患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行新冠肺炎治愈患者健康管理的人数/年内辖区内登记在册的新冠肺炎治愈患者人数×100%。